전체적인 시스템의 성격은 무엇이고, 그 시스템 안에서 각 객체들은 어떠한 힘들 받고 있으며 각 개체들 사이에서도 어떠한 영향을 서로 미치는지를 생각할 줄 알아야한다. 시스템 전체를 생각하지 않고 지금 당장 눈앞에 보이는 이득을 취하려 하거나 손쉬워 보이는 해결책을 실행할 경우 이익은 커녕 손해를 보거나 문제는 더 심각해 질 수 있다.
1990년대 초 펜실베니아와 뉴욕에서는 진료성적표 제도를 도입하였다. 진료성적표는 어떤 병원과 의사가 환자의 진료를 잘하는지를 시민들이 알게하기 위해 도입되었다. 일반 시민들은 '어떤 병원이 좋다더라'라는 풍문에 의지하기 보다는 각 병원과 의사의 공개된 성적을 통해 병원을 선택할 수 있게 되리라 기대되었다. 병원들은 경쟁의식 속에서 성적을 높이기위해 서로 높은 의료서비스를 위해 노력하리라 기대하였다.
그런데, 예상과 달리 진료성적표는 충격적인 부작용을 야기하였다. 나쁜 성적을 받는 것이 두려워 생명이 위중한 환자를 일부러 치료하지 않고, 굳이 수술할 필요가 없는 환자들을 수술하기 시작하였다. 진료성적표는 도입취지와 정반대로 병원과 의사들이 최악의 서비스를 제공하게 했으며, 환자들은 제대로 된 치료를 받지 못했다.
IT회사에서 배포주기나 반영성공율 등을 지표로 관리할때에도 동일한 부작용이 나타날 수 있다. 사람들은 리스크있는 개발은 하지 않을 것이고, 불필요하고 소모적인 개발만 집중하게 될 것이다.
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